Esperanza Regueras, Luis Miguel Torres, Ignacio Velázquez
La EPF ha declarado en varias ocasiones que los fármacos opioides son analgésicos actualmente insustituibles y necesarios para el control del dolor intenso siendo eficaces y seguros incluso en el tratamiento del dolor crónico. La misma EPF ha profundizado en la necesidad de alcanzar un correcto balance entre su uso necesario para control del dolor y la minimización de los efectos adversos a los que pueden estar asociados. Se ha publicado recientemente una guía muy completa y exhaustiva de la EPF en relación a cómo realizar un buen uso médico de los opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico (DCNO).
Por otro lado, es responsabilidad de los médicos, farmacéuticos y autoridades políticas el facilitar que este balance sea posible de forma que ningún paciente sufra un dolor innecesario y al mismo tiempo, que existan todos los recursos de formación y monitorización que reduzcan los potenciales efectos indeseados o riesgos que puedan asociarse al uso de medicamentos opioides.
Hoy traemos a esta tribuna un ejemplo de buen hacer: la auto-auditoría para el inicio de tratamiento con opioides en pacientes con DCNO puesto en marcha por la consejería de salud de la Junta de Andalucía dentro del plan Andaluz de Dolor.
¿Por qué es necesaria la auto-auditoría?
Las recomendaciones de buen uso de opioides están bien establecidas en el documento de la EPF mencionado, sin embargo, la implementación en la práctica clínica de este tipo de guías requiere de gran esfuerzo por parte de la administración sanitaria. Este esfuerzo se debe dirigir a la elaboración de documentos o guías sencillas y de fácil aplicación en la consulta médica, así como a la formación de los prescriptores y dispensadores de fármacos opioides sobre las pautas más concretas que aseguran un buen uso de estos fármacos.
Tanto médicos como farmacéuticos están en contacto continuo y diario con pacientes en tratamiento con opioides, especialmente los médicos de atención primaria sobre los que recae la mayor carga asistencial de los pacientes crónicos y de la prescripción de este tipo de tratamientos. En este sentido, las autoridades sanitarias tienen la obligación de proveerles de la formación y de herramientas adecuadas para que estos profesionales sanitarios puedan ejercer su labor asistencial de la forma más eficiente y rigurosa posible.
Tanto médicos como farmacéuticos están en contacto continuo y diario con pacientes en tratamiento con opioides, especialmente los médicos de atención primaria sobre los que recae la mayor carga asistencial de los pacientes crónicos.
Los fármacos opioides actúan sobre el sistema opioide endógeno, que es de alta complejidad, siendo unos fármacos bien conocidos y utilizados desde hace más de 100 años. Aunque la reciente epidemia sufrida en Estados Unidos ha generado un estado de alarma en el resto de los países desarrollados, es cierto que en España ni en Europa se ha reproducido esta situación ni se ha detectado ningún dato que indique preocupación. Esto ha sido, en gran parte, gracias a las diferencias que existen en estructura y control de la prescripción y dispensación, así como por otros factores que no son el objetivo de este artículo, pero que en su conjunto han actuado como elementos protectores. En definitiva, la alarma generada en Estados Unidos ha agudizado el criterio de prudencia en relación al uso de estos fármacos en Europa, lo cual es positivo siempre y cuando no suponga una merma en el control del dolor de los pacientes.
Para asegurar el buen uso de los fármacos opioides es fundamental seguir los siguientes pasos:
Correcta evaluación del paciente.
Determinar si el paciente es elegible para el tratamiento opioide.
Elegir el opioide adecuado (tanto en cuanto a molécula como en relación al tipo de formulación, tipo de dolor y comorbilidades del paciente).
Realizar una prueba a corto plazo.
Empezar con dosis bajas.
Planificar un buen sistema de monitorización y seguimiento frecuente del paciente.
Realizar una discontinuación progresiva y controlada.
Como hemos comentado, una parte importante de las prescripciones de opioides son iniciadas o seguidas en atención primaria por lo que es fundamental acercar las pautas de buen uso a este colectivo. Al mismo tiempo, cualquier otro especialista que vaya a iniciar un tratamiento opioide debe cumplir con los pasos expuestos anteriormente, de forma que se reduzcan los potenciales efectos adversos.
Cualquier medida que vaya encaminada a asegurar el seguimiento de estas pautas y, por tanto, el buen eso de los fármacos opioides es siempre bienvenido. En este sentido, presentamos a continuación la excelente iniciativa de la Junta de Andalucía.
¿En qué consiste esta iniciativa, la auto-auditoría?
Es un documento en el que se recogen una serie de preguntas que permiten al médico chequear y asegurar que se están cumpliendo todos los pasos necesarios para realizar una buena prescripción del tratamiento opioide. Estas preguntas cubren todos los aspectos mínimos necesarios que el médico debe confirmar para considerar que el tratamiento es adecuado para este paciente en concreto. Al mismo tiempo se trata de un documento sencillo y fácil de cumplimentar por el médico por lo que se adapta perfectamente a la práctica clínica diaria interfiriendo lo mínimo en el día a día.
El documento se compone de tan solo 10 preguntas donde se pide al prescriptor confirmar que: ha evaluado al paciente; que se han considerado todas las opciones disponibles de tratamiento; que ha comprobado los antecedentes de abuso a otras sustancias; se ha considerado el inicio a dosis bajas; se han definido objetivos terapéuticos y de resultados realistas; se ha incluido al opioide como parte de un tratamiento multimodal; se puede hacer un seguimiento adecuado del tratamiento; se han comprobado las potenciales interacciones con otros tratamientos que esté tomando el paciente y se han prescrito los tratamientos adecuados para los esperables efectos adversos.
La retirada de dosis se recomienda hacerla con una reducción de un 5%-10% de la dosis total diaria cada 1-4 semanas. La retirada y su velocidad deben adaptarse al perfil del paciente y hacerse más lentamente en pacientes con ansiedad.
Adicionalmente se añaden las preguntas del ORT (Opioid Risk Tool) que permite evaluar el nivel de riesgo de adicción o abuso (bajo, medio o moderado). Finalmente, el documento añade unas recomendaciones para la continuación del tratamiento, así como para la suspensión del mismo, que debe realizarse de una forma adecuada para minimizar los síntomas de la dependencia física que se produce con la retirada de estos medicamentos. En este caso la retirada de dosis se recomienda hacerla con una reducción de un 5%-10% de la dosis total diaria cada 1-4 semanas. La retirada y su velocidad deben adaptarse al perfil del paciente y hacerse más lentamente en pacientes con ansiedad o en pacientes donde se detecten síntomas de la dependencia física.
La incidencia de la dependencia física o síndrome de abstinencia ha sido baja en varios estudios fase III en pacientes tratados con opioides a largo plazo para el DCNO. En un estudio con Tapentadol de liberación prolongada con seguimiento a 2 años en el tratamiento de dolor crónico moderado a severo, mostró que el síndrome de abstinencia fue bajo incluso en los pacientes en los que se produjo una interrupción abrupta del tratamiento. El 11% de los pacientes en los que se interrumpió el tratamiento de forma abrupta presentó síndrome de abstinencia y de ellos el 95% de los casos fueron leves. En los pacientes en los que se realizó la discontinuación tras la finalización del estudio, la incidencia de síndrome de abstinencia fue del 9,3% y de ellos el 94% de los casos fueron leves.
Síndrome de abstinencia tras la interrupción abrupta del medicamento:
88,8% no presentaron síndrome de abstinencia por discontinuación abrupta al terminar el estudio o en retirada temprana.
10,7% tuvieron síndrome de abstinencia leve.
0,5% moderado y ninguno fue severo.
Síndrome de abstinencia tras discontinuación estudio:
Tras 5 días de terminar el estudio:
90,7% no tuvieron síndrome de abstinencia.
8,7% fue leve.
0,6% fue moderado.
Conviene recordar que el síndrome de abstinencia se presenta también con opioides menos potentes como el Tramadol. En un estudio a largo plazo se registró una incidencia de síndrome de abstinencia de un 5,5% tras la interrupción del fármaco.
CONCLUSIONES
Los opioides siguen siendo una parte fundamental del arsenal terapéutico de los médicos en el tratamiento del dolor moderado a severo y actualmente no existe ningún tratamiento farmacológico alternativo. Al igual que ocurre con otros fármacos, han de ser manejados de forma adecuada para maximizar sus beneficios y reducir sus inconvenientes. La situación vivida en Estados Unidos no es trasladable a Europa ni España y no debería generar una alarma entre los médicos prescriptores que pueden manejar estos fármacos de una forma adecuada si reciben la formación y recursos adecuados. En este sentido, el paso hacia delante de la Junta de Andalucía es loable y desde esta tribuna creemos que es un paso en la dirección correcta. Formar e informar a los prescriptores, dispensadores y pacientes en el buen uso de los opioides es una política constructiva, quizá más complicada, pero más rentable a largo plazo que el miedo o la prohibición.
Artículo publicado en la revista Canal Farmacias nº172 de PMFarma: https://www.pmfarma.es/revista-pmfarma/online/iframe.php/?link=18
